随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，肥胖合并2型糖尿病的患病率呈逐年上升趋势。肥胖是糖尿病的独立危险因素之一，也是影响治疗的关键因素。
治疗上，西医多采用盐酸二甲双胍片、胰高血糖素样肽-1受体激动剂等药物，胃肠道不良反应等是限制上述药物应用的常见因素，且重度肥胖糖尿病患者也较难接受代谢手术治疗。
中医治疗此疾病，常用治法有益气健脾、化痰祛湿等，并且显示出较好的改善血糖、减轻体质量等多靶点效应。
辛开苦降法是运用辛温和苦寒两种不同性味的药物巧妙配伍，起到调畅三焦气机、化痰泄热、平衡糖脂代谢作用。
基于肥胖合并2型糖尿病存在气机壅滞、痰热互结的病因病机特点，本文以辛开苦降法为切入点，探讨其在临床中运用可行性。
肥胖2型糖尿病病因病机的特点
《素问释义》：“食肥则气滞而不达，故内热，食甘则中气缓而善留，故中满。”张介宾：“肥者，味厚助阳，故能生热，甘者，性缓不散，故能留中。热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”上述原文提示肥胖型糖尿病的出现是平日嗜食肥甘厚腻所致。
肥甘之物，壅滞中焦，中焦之气缓而不行，阻碍脾胃升降，脾不能为胃行其津液，气血津液无法输送至全身各部位，则化为湿、痰、浊、瘀，郁聚为热，中满与内热相交结而成此病。
《素问·奇病论篇》：“夫五味入口藏于胃，脾为之行其津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
明确指出饮食不节、嗜食肥甘为消渴之病因。肥则碍胃，甘则滞脾。脾胃位于中焦，一升一降，一脏一腑，为气血生化之源泉，五脏气机之枢纽。
《黄帝内经》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”
在饮食的运化、传输过程中，脾之运化起到了重要作用，是精微物质布散于皮毛、灌输入五脏的关键环节。
饮食不节、嗜食肥甘，好逸少动，加之饮酒劳倦导致膏粱之气不得转输，沉积于皮肉脏腑，均可损伤脾胃，造成中焦升降失职、运化无权。
若水谷之气不能上归于肺，肺失濡养化燥，则口渴多饮，虚火内生，胃热亢盛，则消谷善饥，脾气下陷，水谷精微直驱膀胱，则尿多浑浊。
湿浊停滞，腑气不畅，则聚湿生痰。痰浊、食滞相搏结，阻滞中焦，形成虚实夹杂、土壅中满之候。
胃纳太过、脾运不及，中焦实满，壅塞不畅，影响肝之疏泄，积郁化火，发为内热。土壅木郁是中满化为内热的枢机。肝主疏泄，调周身气机，分泌胆汁，助脾运化。
脾主升清，依靠足少阳胆经之气升发。《医碥》：“木能疏土而脾滞以行。”所以脾胃升降功能的有序进行有赖于肝气调达。
若脾土壅塞，肝木亦病。疏泄不畅，情志不调，怒则气逆，气血郁久化热，加之食滞、气滞、湿浊，郁而化热，相互搏结，停留脏腑，形成肝热、肺热、胃热、肠热、胃肠俱热等。
“二阳结谓之消”，其中以胃肠结热最为常见，表现为口苦、腹胀、大便不畅等。胃热则食欲亢盛，导致脾胃升降无序，食积中焦，郁久化热。
因此“中满”为“内热”之基础，“内热”为“中满”之结果。中满所生之无形邪热流窜周身，与痰、瘀等有形之邪胶结互滞，则其热难清，痰瘀难祛。
痰湿之源在脾，脾之运化失常可聚湿生痰。痰湿之本在肾，肾为水脏，蒸腾气化失常，则水湿犯溢。消渴久病及肾，肾阴亏耗，虚火灼液，内热炼液为痰。
加之素体肥胖湿重，故以痰热互结最为常见。痰热壅滞于体内，痰郁则化热，热蒸更助痰，形成恶性循环。
痰热内蕴，阻于心窍，致心脉不通而发为胸痹心痛，痰热伤津，皮肤失荣，则周身瘙痒、肢体麻木，痰热之邪生风化火。
上犯清窍，则头昏、耳鸣，痰阻于肺，则会合并肺部感染，痰湿之邪溢于肌表，可出现水肿，痰热阻于目窍，迫血妄行，则见眼底出血。由此可见，痰热不祛则病变丛生。
辛开苦降法释义
辛开苦降法为中医常用治法，是指将开郁发散之辛味药与清热通泄之苦味药合用，以达幹旋气机，升清降浊，化痰泄热的作用，属于中医八法中的“和法”“消法”。
叶桂《临证指南医案》：“微苦以清降，微辛以宣通。”辛能行气，生命活动正常进行有赖于气机升降调达和脏腑功能调和。辛能化浊，包括湿浊和痰浊两方面。
其芳香之性，可化湿祛浊，改善湿浊之邪导致的浑身困重、脘腹胀满、大便不爽等症状。其温燥之性，亦可化内停之痰饮，《金匮要略·痰饮咳嗽篇》：“病痰饮者，当以温药和之。”
可见，化痰饮多用辛温之品。苦能清泄，不仅可以泻体内壅浊之物，宣畅脾胃郁滞。而且可以泻脾胃积热，矫正过亢之胃气。苦能燥湿，湿去则痰无以生。
对于湿邪偏中下二焦，可用黄连、黄柏等药物。且脾性喜燥恶湿，临床上常应用苦味药，使脾气得健。“太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安”。
辛善行气化浊，其性升散，属阳，苦善清泄燥湿，其性降逆，属阴。
苦与辛合，阴阳互动，刚柔相济，有利于脾升清、胃肃降作用的发挥，中焦气机调达，津液得以运化，既可防止聚湿生痰，也可散已成之痰湿。
辛开苦降法机制探讨
《医学法门·续论》：“脾气不濡，胃气乃厚之意，为消渴之源，精矣微矣。”指出消渴之病位为中焦脾胃。
黄元御在《四圣心源》中指出脾主升清，脾气升则肝肾皆升，水木调达，脾气陷则清气下注、水谷不纳。胃主降浊，胃气降则心肺亦降，金火不滞，胃气升则浊气上溢，仓禀不纳。
黄氏以气机升降为纲，强调脾胃为周身气机运行的枢机，顾护脾胃为条畅升降之根本。应以“微苦以清降，微辛以宣通”“辛以开之，苦以降之”为治则。
辛味药主升，可行气开闭，苦味药主降，可降气逆。苦与辛合，宣通降泄，平衡寒热虚实，调和脾胃阴阳，调畅气机升降出入。
研究证明，辛开苦降法治疗肥胖合并2型糖尿病可使中焦气机畅达，清浊相分，糖脂代谢归于平衡，其降糖减重的有效性明显优于滋阴清热法。
半夏泻心汤为辛开苦降法代表方剂，出自张机的《伤寒杂病论》，有助脾运、抑胃纳、消中满、调气机之功效，为临床常用方剂。
凡面色垢腻而缺少光泽，口内黏腻多涎沫，腹部胀满，皆适用半夏，故以半夏为君药。此药既可辛散湿热之邪，又可防止苦寒之药凝滞气机。
干姜味辛性温，行走通散，可散脾寒，助脾升，交通阴阳，畅达气机，助君药消痞散结。方中以苦寒之黄芩、黄连相辅，既能防止辛燥伤阴，又能去除中焦湿热。
四种药材相结合，阴阳平衡，温燥不伤胃阴，苦寒不损脾阳，恢复脾升胃降，调理脾胃虚实。另外方中以甘温之甘草、大枣补益中气，补虚泻实相兼顾，祛邪不伤正，补虚不忘实。
肥胖属中医“痰湿”范畴，古籍中早有“肥人多痰湿”“肥人多气虚”之说。一方面，肥胖之人，素体气虚，无以运化体内之津液，津液内聚生痰。
另一方面，肥人多湿，湿性重浊粘滞，阻碍气机，气病生痰，加重痰湿。《素问·通评虚实论篇》：“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏梁之疾也。”
表明肥胖为消渴之病因，痰湿之邪为病理产物。胖者合并肥2型糖尿病，体内多痰湿之邪，郁湿生热，痰与热相互胶结形成痰热伤津、痰热滞脾、痰热下注、痰热耗气之困局。
表现为口干口苦、胸脘痞闷、大便黏腻、神疲乏力等痰热内盛之候。汪昂：“治痰者必降其火，治火者必顺其气。”
津得热而炼痰，故化痰者必除热源，气壅滞而化热，故除热者必行其气。
临床施治中可以从辨“心胸窒闷不舒”的主症入手，结合苔黄厚腐腻、脉滑数之象考虑其病机为痰热互结时，应用《伤寒论》之小陷胸汤加减以理气开结、清热化痰。
方中黄连苦寒可泻胸中之热而除痞，半夏化痰散结而降逆，栝楼寒润宽胸而涤垢。三药相合，共奏除热源，消痰饮，理气机之功。
《名医别录》首先记载有黄连可以“止消渴”。《药性论》述及半夏“消痰涎，健脾开胃，去胸中痰满”，方中栝楼能消机体中积聚之膏粱厚味，用时先煮，缓以治上。
开胸中大气，是对于体形肥胖之人的对症治疗，其性甘寒，借半夏、黄连辛温、苦寒之力，使痰祛而不留温燥，热泄而不伤阴津。
现代研究发现，小陷胸汤加减方能够修正胰岛β细胞功能，改善早时相胰岛素分泌指数，使血糖得到较好控制，对于缩短病程有重要意义。
目前，糖尿病发病率呈井喷式发展，患病人数众多，特别是肥胖合并2型糖尿病临床较为常见。肥胖合并2型糖尿病病机可表现为中焦气机不畅、郁结化热，热邪蒸灼津液成痰。
进而形成痰热互结的胶着状态，此类人群临床表现以形体肥胖、腹部胀大、口干口苦、胸闷脘痞、大便干结、小便色黄为主，治疗采用辛开苦降法。
苦与辛合，相反相成，使痰热各自分消，结滞开散而诸症自愈。此法可有效改善血糖以及其他代谢指标，为治疗肥胖合并2型糖尿病提供新思路。
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